A ilegalidade da negativa
de assistência médica domiciliar pelo plano de saúde
É de conhecimento geral que a
idade chega para todos nós, com isso, chegam também os problemas, as doenças e
as necessidades de cuidados especiais, que podem, ou não, estar relacionados à
idade. Assim, somos instruídos desde cedo a possuirmos plano de saúde.
Ocorre que, na grande maioria
dos casos, quando mais se precisa dos planos de saúde, eles podem lhe “deixar
na mão”. É que os consumidores, muitas vezes são beneficiários dos planos de
saúde há um período de tempo razoável, e, ao precisar de uma cobertura para
cirurgias, ou mesmo após a realização destas, acabam necessitando de cuidados
especiais em casa, ou seja, do chamado “home care”. Diante de tal
situação, o plano pode negar tal tipo de cobertura.
Neste tipo de serviço, alguns
pacientes precisam ficar internados na Unidade de Terapia Intensiva – UTI, e,
ao receberem alta (para evitar a contaminação por bactérias), necessitam
continuar os cuidados especiais em casa, com suporte e monitoramento
domiciliar. Todavia, os planos simplesmente se negam a analisar o caso e
liberar os equipamentos necessários para a manutenção da vida e saúde do
beneficiário. Assim, quem acaba arcando com todas as despesas, na grande
maioria das vezes, é a família.
Desta forma, a sistemática do home
care é rotineiramente indeferida pelas empresas operadoras de planos
de saúde, que impõem maior relevância ao proveito econômico do contrato do
que à própria função social do pacto, que é a manutenção da saúde e preservação
da vida do beneficiário.
Ademais, a – injustificada –
negativa de assistência médica domiciliar é claramente ilegal e abusiva, haja
vista que frustra a expectativa do consumidor com relação à cobertura/amplitude
do serviço adquirido, colocando-o em desvantagem exagerada, especificamente no
que se refere às cláusulas contratuais que obstruam ou limitem o acesso ao
tratamento.
Por fim, por se tratar de
relação obrigacional tutelada pela Lei nº. 8.078/90 – Código de Defesa do Consumidor (CDC), qualquer instrução ou interpretação restritiva à própria natureza do contrato (assistência
suplementar à saúde) é passível de anulação pelo Poder Judiciário, sendo, portanto,
ilegal a negativa de cobertura por parte dos planos.
Referências bibliográficas:
JUSBRASIL. Disponível em:. Acesso em 14. Jan.2017. TÔRRES, Lorena Grangeiro de
Lucena. Disponível em:. Acesso em 01. Jan.2017. Por: Lorena
Grangeiro.
Home Care
O home care não está previsto no rol de procedimentos obrigatóirios que
devem ser oferecidos pelos planos de saúde, segundo a Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS) e também não está incluído de forma expressa na lei dos
planos de saúde.
No entanto, conforme argumenta Joana Cruz, advogada do Instituto
Brasileiro de Defesa do Consumidor (IDEC), o home care também não figura na
lista de procedimentos que não devem ser cobertos pelas operadora de
saúde.
Por isso, os advogados geralmente mencionam o Código de Defesa do
Consumidor (CDC) e argumentam que o plano de saúde, ao negar o procedimento,
descumpre o objetivo essencial do contrato, que é a manutenção da saúde do
paciente.
Mas, para isso, o home care deve ser classificado pelo médico como o
único tratamento médico possível ou como o mais indicado ao beneficiário,
explica a advogada especialista em defesa do consumidor Giselle Tapai. “O juiz
analisa caso a caso”.
A ANS, que fiscaliza as operadoras de planos de saúde, explica, em nota, que,
ainda que o procedimento não seja obrigatório, o home care é previsto no
contrato de algumas operadoras.
Caso a cláusula seja descumprida, o consumidor deve
reclamar seus direitos e se não for atendido de forma satisfatória pode
denunciar a operadora à ANS. Não havendo solução, a agência pode multar a
empresa, e o consumidor pode optar pela via judicial para garantir o direito (saiba reclamar do seu plano de
saúde da forma certa).
Se o plano de saúde não inclui o home care no contrato, mas houver
indicação médica para internação domiciliar, a operadora deverá continuar
cobrindo a internação hospitalar, diz a ANS.
Decisões não valem para todo país
Tanto o TJ-SP como o Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro (TJ-RJ) já
publicaram súmulas sobre o home care, que são entendimentos criados após o
julgamento de demandas semelhantes. Ambas reforçam a concessão do direito ao
usuário do plano de saúde.
Mas ainda não há jurisprudência sobre a obrigatoriedade deste tipo de
tratamento em instâncias superiores, cujas decisões podem valer para qualquer
tribunal do país.
A súmula 209, do TJ-RJ, aponta que a recusa indevida pelo plano de saúde
da internação ou da cobertura de serviços hospitalares, incluindo o home care,
pode gerar indenização por danos morais caso a autorização seja obtida
apenas mediante decisão judicial.
Já a súmula 90 do TJ/SP, publicada em 2012, entende que, caso haja
expressa indicação médica do home care, a cláusula que exclui o procedimento no
contrato do plano de saúde pode ser considerada abusiva, e o beneficiário pode
reclamar o direito, ainda que não esteja previsto em contrato.
A ANS não responde se o home care em algum momento deve ser incluído no
rol de tratamentos obrigatórios ou de forma expressa na lei de planos de saúde.
Idosos e doenças crônicas
Geralmente, quem entra com uma ação judicial no TJ-SP para obrigar o
plano a arcar com os custos do home care são famílias de idosos com mais de 80
anos que têm doenças crônicas ou neurológicas e são usuários de planos de
saúde.
É o caso de Isabel, que preferiu não revelar seu sobrenome. Seu pai tem
83 anos e foi diagnosticado com demência senil, e outras complicações de saúde
por conta da idade avançada. Ele se alimenta apenas por sonda e necessita de
medicação diária e acompanhamento 24 horas.
Diante da negativa do convênio para o tratamento domiciliar do pai,
Isabel entrou com uma ação na Justiça para obrigar o plano de saúde a custear o
atendimento por se tratar de uma extensão do tratamento no hospital.
Além disso, o home care beneficiaria o pai, cuja recuperação poderia
ficar comprometida no hospital, onde não haveria um ambiente adaptado e todos
os cuidados necessários.
Isabel conseguiu uma liminar que autorizou o home care e sua família
ganhou a ação na Justiça após dois anos. A operadora de saúde não recorreu da
decisão.
Mesmo após oferecer o tratamento domicilar, o procedimento não atendeu
às expectativas da família e a operadora foi obrigada também a mudar o
fornecedor do serviço.
Caso tivessem de optar por um serviço de home care particular, a família
de José estima que pagaria, por mês, cerca de 5 mil reais pelo salário de dois
enfermeiros, além de custos com medicamentos e alimentação especial. O plano de
saúde do idoso custa 1,6 mil reais por mês.
Por outro lado, os honorários advocatícios também não são baratos.
Segundo Renata Vilhena, os valores pagos aos advogados pelo ganho da causa
giram em torno de 10% a 20% do custo total que o tratamento teria caso o
paciente tivesse que pagá-lo por conta própria.
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